APOPTOSIS EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

La apoptosis en los últimos años ha  llegado a tener gran importancia en el ámbito cardiológico por la participación que se le ha visto en enfermedades de tipo miocardico tales como insuficiencia cardiaca, daño agudo por isquemia- re perfusión, ruptura de placas ateromatosas que conduce a eventos coronarios; el mecanismo apoptotico cumple un papel importante en el balance celular mediante la eliminación de células que ya han cumplido su función, las que están en exceso o las que tienen daños genéticos irreparables,  la apoptosis puede ser resultado de un programación genética que determina un momento determinado en que las células deben morir, o puede estar determinada por factores externos que generan sustancias capaces de lesionar la célula y alterar su función llevando a la activación del proceso de autoeliminación a través de la apoptosis sin una programación previa.

Entre las características de la apoptosis esta el cambio de organización de los fosfolípidos en la membrana celular, es así como la fosfatildilserina que normalmente se ubica en la cara citoplasmática de las membranas celulares tras la inducción de este proceso cambia su ubicación quedan ahora en la cara extracelular de la membrana lo que representa un estimulo para la fagocitosis,  la detección de este fosfolípido in vitro se ha logrado mediante la utilización del anticoagulante ANEXINA  V el cual en presencia de calcio aumenta la afinidad por este fosfolípido, de esta manera la Anexina V marca con biotina o algún marcador fluorescente puede ser detectada en tejido o células aisladas por citometría de flujo o microscopia de fluorescencia. In vivo dicho anticoagulante  ha sido utilizado como un excelente marcador para visualizar la apoptosis (Cardiología Nuclear).

El mecanismo de la apoptosis  tiene varias vías mediante las cuales puede se inducida la principal y más estudiada es la vía de las caspasas, pero también existen otras vías entre ellas la muerte parecida a la apoptosis ("apoptosis like"),  la muerte parecida a la necrosis  ("necrosis like"),  la muerte celular negra (dark cell death),  y la muerte celular autofagica, esta ultima implicada en el mecanismo de muerte celular visto en la insuficiencia cardiaca.

APOPTOSIS EN LA CARDIOPATIA CORONARIA

En el infarto agudo del  miocardio los miocitos mueren tanto por necrosis como por apoptosis, se ha visto que durante las primeras dos a cuatro horas se presenta la apoptosis en el IAM con una gran cuantía entre las 6 a 24 horas, la apoptosis en la zona infartada alcanza extensiones entre el 5 y el 30% lo cual es completado en la primeras 24 horas, por otro lado se ha visto que en la remodelación ventricular  del miocardio  la apoptosis se inicia dentro de las primeras horas del día y se continua por meses, se calcula un estimado de muerte celular de 1% diario, es así como en la isquemia miocardica se da una marcada perdida de miocitos que terminan por ocasionar falla cardiaca, a pesar que en el borde del infarto hay una cantidad de células que intentan regenerarse con el tiempo, las que no logran repararse tras las injurias hechas por la isquemia terminan haciendo apoptosis, esto último es de importancia porque puede ser uno de los precipitantes de la insuficiencia cardiaca, entre los responsables de la apoptosis en estas circunstancias esta el dueto isquemia/ reperfusión, sumado a ello están la sobrecarga de presión, factores neurohumorales (catecolmainas), toxinas y por supuesto la citocinas pro apoptoticas  tales como TNF-α y el ligando de Fas/CD95; se ha encontrado en que existe una correlación entre la tasa de apoptosis y los signos de remodelación postinfarto, el adelgazamiento de la pared y la dilatación ventricular lo que sin duda conduce a insuficiencia cardiaca.

De manera experimental se ha llegado a demostrar que la inhibición de la apoptosis  por métodos genéticos y farmacológicos disminuyen la cantidad de área infartada y  evita la dilatación ventricular,  así mismo se ha visto que el control de esta puede resultar en un terapia a futuro para la enfermedad de la intima vascular ya que se ha visto que el gen bcl-x regulador de la apoptosis es uno de los determinantes inmersos en la lesión de la intima.

APOPTOSIS EN SISTEMA DE CONDUCCION

El síndrome de Wolf Parkinson White  de preexcitación cardiaca es una de las consecuencias de la alteración de la apoptosis durante la embriogénesis esto debido a la existencia de una vía excitatoria entre la aurícula y el ventrículo que salta su paso por el nodo Auriculo ventricular lo que lleva a parte del miocardioventricular se preexite con referencia al resto de cardiomicitos de trabajo, así mismo los bloqueos AV congénitos se debe a una excesiva apoptosis de la vía de conducción auriculoventricular.

Diversas patologías cardiacas congénitas  están inmersas en el campo de la apoptosis:

Entidad Clínica	Fisiopatología
Síndrome de Brink	Asociado con apoptosis selectiva con gradual destrucción del nodo sinusal, del nodo AV,  de los sistemas de conducción internodales  y de los miocitos del septum interatrial.
Síndrome de Brugada	Se observa en el ECG imagen sugestiva de bloqueo avanzado de la rama derecha del haz de His y elevación característica del segmento ST en precordiales derechas de V1 a V3 que predispone a desarrollar arritmias malignas (taquicardia ventricular helicoidal o fibrilación ventricular) que pueden llevar a la muerte súbita
Síndrome de QT largo	Es un proceso genético con afección en los canales celulares, hay degeneración focal no inflamatoria de gran parte del nodo sinusal y cardioneuropatía local intranodal y perinodal, lo cual es mediado por apoptosis focal con ausencia de necrosis.
Anomalía de Uhl	Destrucción casi total del VD mediada por apoptosis, no abarca otras cavidades del corazón, los sujetos fallecen por insuficiencia ventricular derecha.

IDENTIFICACION DE LA APOPTOSIS

La fosfatidilserina está ausente en la cara extracelular de la membrana plasmática de células normales, sin embargo tras el proceso apoptótico en donde se expone se puede utilizar como blanco de la detección de este proceso, para la detección se utiliza la Anexina V la cual es una proteína endógena de 34 kDa  (aislada en placenta humana y cordón umbilical y que no atraviesa la membrana celular)  que  tiene una afinidad por la fosfatidilserina, de esta manera se marca la anexina con Tc99m lo que permite obtener la imagen gammagrafica de células que estén en el proceso apoptótico tras la administración Intravenosa de la Anexina V marcada, últimamente la aenxina se esta marcando con PET 18 Flúor que da una mejor calidad de imagen en la gammagrafia Dicha imagen gammagrafica de la apoptosis se puede obtener en el IAM, el rechazo a trasplante cardiaco, en tumores benignos y malignos intracardiacos, en la miocarditis, en cardiotoxicidad por medicamentos, en la miocardiopatía hipertrófica, en la dilatada, en cardiopatías congénitas y trastornos de la conducción, dichas patologías comparten en común la existencia de procesos apoptóticos durante el desarrollo de su fisiopatología.

BIBLIOGRAFÍA

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Bialostozky D, Rodríguez G, Zazueta G.  Detección de apoptosis en enfermedades cardiovasculares mediante las imágenes SPECT de cardiología nuclear. Archivos de Cardiología de Mexico. 2008 Jun; 78 (4): :217-228